Форма документа относится к грифу «КТ» от 21.07.2015 г.
ИП Дериглазова Марина Юрьевна, ОГРНИП 315344300033047
(Федеральный закон от 29.07.2004 г. № 98-ФЗ «О коммерческой тайне»)
Руководителю организации "Единая служба патронажных услуг"
Индивидуальному предпринимателю
Дериглазовой Марине Юрьевне
ИНН 344600190925, ОГРНИП 315344300033047
40005, Волгоградская область, г. Волгоград, пр-т им. В.И. Ленина, д 54Б, оф. 19
электронная почта: espu-info@ya.ru
От исполнителя *
Фамилия И.О.
телефон *
город или населенный пункт *
ОБЪЯСНИТЕЛЬНАЯ
Я,
Я,
(Фамилия Имя Отчество)
дата рождения
дата рождения
(чч.мм.гггг)
оказывал (а) услуги заказчику *
(Фамилия И.О. заказчика), далее - Заказчик
в качестве *
(выбрать нужное)
по адресу *
Населённый пункт, улица, дом, квартира (при наличии)
с (чч.мм.гггг) *
(дата начала оказания услуг)
по (чч.мм.гггг) *
(дата окончания оказания услуг)
По причине инцидента *
(выбрать нужное)
поясняю следующее *
Опишите подробно причину инцидента в свободной форме
прилагаю документ к пояснению (необязательно)
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЛИЧНОСТИ
серия / номер докумена *
(12 34 000000)
выдан органом *
пример: ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО Г. МОСКВЕ
дата выдачи *
(чч.мм.гггг)
адрес регистрации *
Населённый пункт, улица, дом, квартира (при наличии)
ПОДПИСЬ: ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
в соответствии с УК РФ Статья 128.1. «Клевета» (утверждения о фактах, которые не имели места в реальности во время, к которому относятся распространяемые сведения).
ПОДПИСЬ: ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
в соответствии с требованиями ФЗ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
политики конфиденциальности сайта
Форма документа относится к грифу «КТ» от 21.07.2015 г.
ИП Дериглазова Марина Юрьевна, ОГРНИП 315344300033047
(Федеральный закон от 29.07.2004 г. № 98-ФЗ «О коммерческой тайне»)
