Форма документа относится к грифу «КТ» от 21.07.2015 г.
ИП Дериглазова Марина Юрьевна, ОГРНИП 315344300033047
(Федеральный закон от 29.07.2004 г. № 98-ФЗ «О коммерческой тайне»)

Руководителю организации "Единая служба патронажных услуг"
Индивидуальному предпринимателю
Дериглазовой Марине Юрьевне
ИНН 344600190925, ОГРНИП 315344300033047

40005, Волгоградская область, г. Волгоград, пр-т им. В.И. Ленина, д 54Б, оф. 19
электронная почта: espu-info@ya.ru

От исполнителя *

Фамилия И.О.

телефон *

город или населенный пункт *

АКТ

ПРИЕМА / ПЕРЕДАЧИ СМЕНЫ

Я,

Я,

(Ф.И.О.)

дата рождения

дата рождения

(чч.мм.гггг)

сообщаю о факте: *

(нужно выбрать)

СОСТОЯНИЕ ПОДОПЕЧНОГО

Оцениваю общее состояние Подопечного как *

 

(нужно выбрать)

психического состояние Подопечного *

физическое состояние Подопечного *

УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ / ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

Оцениваю жилищные условия как *

 

(нужно выбрать)

наличие средств по уходу *

 

(нужно выбрать)

наличие продуктов питания *

 

(нужно выбрать)

наличие лекарственных средств / препаратов *

 

(нужно выбрать)

Дополнительно поясняю следующее (необязательно)

прилагаю фото к пояснению (необязательно)

прикрепить фото ..

Вы можете прикрепить несколько документов

ПОДПИСЬ: ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

в соответствии с УК РФ Статья 128.1. «Клевета» (утверждения о фактах, которые не имели места в реальности во время, к которому относятся распространяемые сведения).

ПОДПИСЬ: ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

в соответствии с требованиями ФЗ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
политики конфиденциальности сайта

Форма документа относится к грифу «КТ» от 21.07.2015 г.
ИП Дериглазова Марина Юрьевна, ОГРНИП 315344300033047
(Федеральный закон от 29.07.2004 г. № 98-ФЗ «О коммерческой тайне»)