Форма документа относится к грифу «КТ» от 21.07.2015 г.
ИП Дериглазова Марина Юрьевна, ОГРНИП 315344300033047
(Федеральный закон от 29.07.2004 г. № 98-ФЗ «О коммерческой тайне»)
Руководителю организации "Единая служба патронажных услуг"
Индивидуальному предпринимателю
Дериглазовой Марине Юрьевне
ИНН 344600190925, ОГРНИП 315344300033047
40005, Волгоградская область, г. Волгоград, пр-т им. В.И. Ленина, д 54Б, оф. 19
электронная почта: espu-info@ya.ru
От исполнителя *
Фамилия И.О.
телефон *
город или населенный пункт *
АКТ
ПРИЕМА / ПЕРЕДАЧИ СМЕНЫ
Я,
Я,
(Ф.И.О.)
дата рождения
дата рождения
(чч.мм.гггг)
сообщаю о факте: *
Ф.И.О. исполнителя, передавшего смену *
дата / время заступления на смену *
01.01.2020 в 08:00
для оказания услуг в качестве *
(нужно выбрать)
для осуществления ухода за подопечным: *
Ф.И.О. подопечного (далее - Подопечный)
по адресу *
Населённый пункт, улица, дом, квартира (при наличии)
СОСТОЯНИЕ ПОДОПЕЧНОГО
Оцениваю общее состояние Подопечного как *
(нужно выбрать)
психического состояние Подопечного *
физическое состояние Подопечного *
признаки некроза мягких тканей (пролежни, гангрена) *
по факту нахождения на теле у Подопечного некроза мягких тканей поясняю следующее: *
подробно опишите признаки некроза, место их нахождения и стадию (1-4)
прилагаю фото к пояснению (необязательно)
УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ / ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
Оцениваю жилищные условия как *
(нужно выбрать)
наличие средств по уходу *
(нужно выбрать)
наличие продуктов питания *
(нужно выбрать)
наличие лекарственных средств / препаратов *
(нужно выбрать)
Дополнительно поясняю следующее (необязательно)
прилагаю фото к пояснению (необязательно)
Вы можете прикрепить несколько документов
ПОДПИСЬ: ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
в соответствии с УК РФ Статья 128.1. «Клевета» (утверждения о фактах, которые не имели места в реальности во время, к которому относятся распространяемые сведения).
ПОДПИСЬ: ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
в соответствии с требованиями ФЗ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
политики конфиденциальности сайта
Форма документа относится к грифу «КТ» от 21.07.2015 г.
ИП Дериглазова Марина Юрьевна, ОГРНИП 315344300033047
(Федеральный закон от 29.07.2004 г. № 98-ФЗ «О коммерческой тайне»)
